Лечение опухолей молочной железы.
Лечение опухоли молочной железы проводится хирургическими и консервативными ( не хирургическими методами).
Принципы лечения – в каждом конкретном случае заболевания необходим индивидуальный план лечения.
А) Проверка готовности к лечению.
Для этого уточняют состояние функций сердца и кровообращения, легких, почек, определяют показатели обмена веществ, электролитного и ионного баланса, уровень белков в крови, производят общий клинический анализ крови и мочи. Учитывают также возраст больного животного, сопутствующие заболевания.
Б) Факторы планирования лечения.
К этим факторам относятся морфологическая характеристика опухолей (гистологическая картина и степень злокачественности), стадия опухоли, мнение ветеринарного специалиста. На основании заключения специалистов определяют цель и рациональный способ лечения.
При определении цели лечения имеют в виду излечение, клиническое излечение в течение 1 года, паллиативное или симптоматическое лечение.
Результаты лечения зависят прежде всего от раннего распознавания и раннего начала, а также от радикализма лечения.
Необходимо всегда знать и помнить, что лечение опухолей молочной железы (как и любых других органов) необходимо проводить комплексно, подключая все возможные и нужные в данном случае методы лечения.
Оперативное (хирургическое) лечение.
Хирургические методы лечения являются ключевыми, наиболее важными методами. Они направлены на удаление опухоли с помощью иссечения скальпелем, электроножом, лучом лазера или разрушение (некроз с последующим отторжением) с помощью холода (криохирургия). Эти методы наиболее эффективны в лечении начальных стадий развития опухоли. Хирургическому удалению доступны практически все локализации опухолей. Без учета паллиативных и пробных операций хирургические методы применяют более чем 80-85 % случаев.
Показания к операции.
Хирургическое удаление показано при всех видах опухолей молочных желез (ОМЖ), исключая случаи воспаленной карциномы, т.к. при ней неизбежен быстрый рецидив и распространение опухоли. В случае обнаружения отдаленных метастазов иссечение опухоли является паллиативной мерой, прогноз в этом случае неблагоприятный.
При проведении одновременной овариогистероэктомии, последняя должна предшествовать мастоэктомии, с целью недопущения попадания опухолевых клеток в брюшную полость.
Овариоэктомия не рекомендована кошкам, потому что большинство опухолей у них не являются гормонозависимыми.
Противопоказано радикальное лечение при диссеминации опухолевых клеток и появление отдаленных метастазов, неудалимых оперативным путем; при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний жизненно-важных органов (легкие, сердце, почки, печень) с декомпенсацией их функции.
Противопоказания для органосохраняющих операций на молочной железе:
крупная опухоль в молочной железе (повышается вероятность негативного косметического результата)
расположение первичных опухолей вблизи соска
более 1 опухоли в молочной железе
противопоказания к лучевой терапии
запущенность заболевания ( например, стадия 2 и более)
большая зона внутрипротокового поражения или наличие микрокальцификатов
Основные принципы онкологического вмешательства предусматривают:
иссечение пораженной части органа или ткани, из которых исходит опухоль, на таком расстоянии от опухоли, которое гарантирует проведение разреза в заведомо здоровых тканях. Обычно применяют частичную резекцию, субтотальное или тотальное удаление органа в зависимости от стадии и распространенности процесса.
удаление регионарных лимфатических узлов на путях лимфооттока вместе с окружающей их жировой соединительной тканью.
удаление части или всего органа, пораженного опухолью, вместе с регионарными лимфатическими узлами единым блоком.
Выполнение онкологической операции требует знания особенности распространения опухоли в пределах пораженного органа, перехода на соседние органы и ткани и четкого представления о путях метастазирования по лимфатическим путям. Высокая эффективность отдаленных результатов достигается, если соблюдены принципы абластики, которая подразумевает недопущение хирургом распространения опухолевых клеток во время операции.
Варианты мастэктомии (в зависимости от объема иссекаемой ткани).
Иссекающая биопсия – удаление только опухолевого узла.
Локальная (простая) мастэктомия – удаление только пораженной железы.
Региональная мастэктомия – удаление пораженной железы и ее пары.
Иссечение блоком – удаление пораженной железы, регионарного лимфоузла и всех желез и лимфатических сосудов, лежащих между ними.
Односторонняя (унилатеральная) мастэктомия – удаление всех желез на пораженной стороне.
Двусторонняя (билатеральная) мастэктомия – удаление всех желез (может быть одновременная или поэтапная).
Доказано, что тип хирургической операции не влияет на время после операции, в течении которого не появляются рецидивы.
Операция по удалению опухоли молочной железы выполняется в несколько этапов:
При локализации опухоли в 5-4-й паре, отступя не менее 3 см от края опухоли, двумя окаймляющими полуовальными разрезами рассекают кожу и отсепаровывают ее в сторону.
Обнажают анатомические границы опухоли, рассекают жировую клетчатку до апоневроза.
Лигитируют кетгутом питающие опухоль сосуды в краниальной и каудальной частях операционной раны, отступя от видимых границ опухоли на 3-5 см.
Тупым путем отпрепаровывают блок тканей вместе с жировой клетчаткой и опухолью от апоневроза, обнажая питающую сосудистую ножку. Выделяют поверхностные паховые лимфатические узлы.
Сосудистую ножку тщательно прошивают шелком и пересекают. Послойно и наглухо зашивают операционную рану, в каудальной ее части можно оставить дренаж на 1 сутки.
При удалении опухоли, располагающейся в первых трех парах молочных желез, окаймляющий разрез кожи и жировой клетчатки продолжают до подмышечной впадины и выделяют единым блоком опухоль и лимфатические узлы с последующим послойным ушиванием тканей и кожи. Дренаж в этом случае вставляют в краниальный конец раны.
Разберем более подробно отдельные варианты мастэктомии.
Иссекающая биопсия кажется наиболее подходящей для удаления небольших опухолей. По краям опухоли вместе с ней удаляется здоровая ткань, рана зашивается в два слоя. Иссекающая биопсия не занимает много времени и не связана с риском осложнений после длительного наркоза. Более широкое иссечение можно сделать позже, после получения результатов биопсии, если есть к этому показания. Однако большинство опухолей молочных желез собак и кошек являются злокачественными и часто дают рецидивы, поэтому рекомендуется широкое иссечение.
Локальная мастэктомия (рис. 12 В) осуществляется удалением одной молочной железы. Вокруг нее делаются два элиптических надреза, затем продолжают рассекать мягкие ткани до брюшной стенки. При необходимости мышечную фасцию удаляют вместе с опухолью. Рана закрывается в два слоя. Лимфатический узел, в котором совершается отток, служит барьером для прохождения метастазов, если он увеличен, то подлежит удалению вместе с опухолью.
Региональная мастэктомия (рис. 12 В) осуществляется удалением двух или более желез вместе с соответствующим лимфоузлом. Этот прием выполняется чаще на смежных железах. Рассечение такое же, как и при локальной мастэктомии.
Односторонняя мастэктомия (рис. 12 С) выполняется при удалении одной целой цепочки молочных желез. Рассечение проводится вдоль обеих сторон цепочки желез до пересечения краниально от первой железы и каудально от последней, недалеко от вульвы. Мягкие ткани рассекаются вниз вплоть до мышечной фасции. Из-за необходимости лигировать поверхностную надчревную артерию, иссечение обязательно начинать с последней железы. Зажимы Кохера накладываются на каудальную часть железы, железы отделяются от брюшной стенки с помощью комбинации приемов тупого и острого иссечения. Каудальные поверхностные надчревные артерия и вена изолируются и лигируются. Иссечение происходит легко до достижения реберной дуги, здесь план иссечения менее определен. Ассистент может начать закрывать каудальную часть раны. Паховый лимфоузел окружен жировой прослойкой. Подмышечный лимфоузел находится вентральнее широчайшей мышцы спины, рядом с латеральной грудной артерией, но если он не увеличен – его трудно найти, в таких случаях его не удаляют. Рану закрывают в 2 слоя. Дренаж Пенроуза полезен для предупреждения скопления жидкости в паховой области. Послеоперационная анальгезия может быть необходима в течение первых 24 часов. После операции на пациента рекомендуется надеть нежный бандаж для комфортного состояния пациента и защиты шва от разлизывания. Дренаж Пенроуза удаляется через 2-5 дней.
Поэтапная двусторонняя мастэктомия применяется, если вся железистая ткань должна быть удалена. В основном она осуществляется проведением двух односторонних операций с интервалом в 6 недель. Таким образом, закрытие раны облегчается, благодаря уменьшению напряжения кожи, ее растягиванию и приспособлению. Каждая из операций занимает меньше времени, чем одновременная двусторонняя, но требуется два раза вводить животному наркоз. Поэтапную мастэктомию полезно проводить у таких пород как грейхаунд, у которых слишком мало кожи для закрытия большой раны без создания сильного напряжения.
Одновременная двусторонняя мастэктомия (рис. 12 А) может быть выполнена у многих пород. При этом требуется одна анастезия и удаляется вся ткань молочных желез сразу. Близкое рассмотрение краев раны необходимо, чтобы убедиться, что вся периферическая железистая ткань иссечена. Такая операция показана для собак и кошек, у которых большая часть молочных желез затронута опухолью или некротическим и септическим процессом. Ее можно делать на молодых и жизнеспособных животных, поскольку старые и истощенные могут не выдержать стресса от длительной операции и анестезии. Чтобы определить, хватит ли кожи для закрытия раны, после двусторонней мастэктомии, необходимо положить собаку на спину, захватить руками кожу по каждому латеральному краю цепочек молочных желез и подтянуть их к срединной линии живота до соприкосновения. Рассечение проводится также, как и при односторонней операции, исключая сохранение треугольного участка кожи (клина) каудальнее мечевидного отростка. При сшивании раны края должны соединяться на срединной линии. Подкожная клетчатка должна сшиваться от каудального конца к краниальному. Кожа сшивается прерывистым узловым швом. Шов с валиком иногда необходим около мечевидного отростка, где нужно соединить три кожных участка, т.к. здесь создается наибольшее натяжение. Нередко именно в этом участке швы расходятся. Хирург должен знать, что чрезмерное натяжение кожи затрудняет нормальное дыхание. Анальгезия необходима в течение 1-2 дней после операции. Необходимо наложение мягкого, желательно подбитого ватой, бандажа.
| Наименование услуги | Стоимость |
|---|---|
| Билатеральная мастэктомия (без учета наркоза) | от 300 BYN |
ВСЕ В ОДНОМ МЕСТЕ: ОТ ДИАГНОСТИКИ ДО ЛЕЧЕНИЯ
ПРИЕМ ВНЕ ОЧЕРЕДИ ЭКСТРЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Опухоли молочной железы у кошек и собак – это достаточно распространенная проблема. Мы уже длительное время специализируемся на лечении онкологически больных животных и на сегодняшний момент являемся лидерами мнения в данной области ветеринарии в Беларуси.
У нас в клинике есть все необходимое оборудование и, самое главное, компетентные специалисты, чтобы грамотно подойти к диагностике, полному предоперационному обследованию, безопасному наркозу с использованием наркотических препаратов, которые обеспечивают полное обезболивание на фоне минимального количества побочных эффектов, полного контроля пациента и опытных хирургов, правильно и быстро выполняющих необходимую операцию.
Зачастую, обнаружив какое-либо уплотнение на молочной железе у кошки или собаки, хозяева сами пытаются разобраться в данной проблеме, штудируя гигабайты информации в интернете. Ниже приведена часть выступления врача-онколога нашей клиники, Алексея Саса, на Белорусской онкологической ветеринарной конференции. Вторая часть выступления посвящена новообразованиям молочной железы у кошек.
Надеемся, что информация будет полезна для Вас и Вы вовремя обратитесь за помощью к компетентному специалисту.
Опухоль молочной железы у кошек
Частота встречаемости опухолей молочной железы у кошек немного меньше, чем у собак и людей, но по-прежнему достаточно высока и составляет 17% всех новообразований кошек. У самцов это 1%. Пик заболеваемости приходится на 10 лет.
Все примерно то же самое что и у собак. Ранняя стерилизация значительно уменьшает риск развития онкологических заболеваний мж. По исследованиям, не принимавшим во внимание возраст стерилизации, а лишь ее факт: ОМЖ у стерилизованных кошек встречается в 2 раза меньше, чем у не стерилизованных. Однако стоит отметить, что большинство кошек в исследовании стерилизованы до шести лет. Применение синтетических аналогов прогестерона и эстрогена увеличивает риск развития новообразований. ОСОБЕННО У САМЦОВ!!
Относительно других факторов (генетических) – все, как и у собак. И практической значимости на данном этапе развития ветеринарии не несет.
Обычно на прием попадают животные с единичным новообразованием или множественными (примерно 50/50). Во многих случаях есть инвазия в кожу или к подлежащим мушкам и в 20% изъязвления. В запущенных случаях, а это нередко, несмотря на доступность информации, есть детектируемые метастазы в региональные ЛУ, или дистантные в паренхиматозные органы, легкие, плевру, диафрагму или надпочечники. Нередок плевральный карциноматоз с плевральным выпотом и, как следствие, развитие диспноэ у животного.
Гистология
85 -90 % из всех новообразований (НО) молочной железы (МЖ) у кошек – это злокачественные НО, из них 80% это аденокарциномы с различными подтипами (тубулярная, солидная, паппилярная и др). Саркомы, плоскоклеточный рак встречаются значительно реже.
Доброкачественные НО в себя включают: протоковая (дуктальная) гиперплазия, лобулярная гиперплазия, фиброаденоматозная гиперплазия.
ФИБРОАДЕНОМАТОЗНАЯ гиперплазия – это гормонзависимая патология, когда значительные титры прогестерона (экзогенного или эндогенного) стимулируют резкую дуктальную и стромальную пролиферацию приводящую к значительному увеличению молочного пакета, пакетов или всей молочной железы. Обычно это наблюдается у молодых не стерилизованных кошек до 2-х лет после течки. Или у самцов на фоне применения синтетических прогестеронов.
Лечение заключается в устранении гормональной стимуляции, то есть стерилизации. В 90% случаев происходит регрессия мж в течени нескольких недель или месяцев. При этом случайные травмы и ишемия могут привести в некротизации тканей мж и кровотечениям, что требует хирургического вмешательства. Я обычно прибегаю сразу к мастэктомии.
Так как это гормон зависимаяпатология есть опыт зарубежных коллег в применении блокаторов прогестерона. Аглепристон (20мг/кг 1 раз в неделю до выздоровления). В случае экзогенной стимуляции, фиброаденоматозная гиперплазия является единственным методом. Выздоровление наступило в 21 из 22 случаев. Личного опыта применения данного препарата у нас нет.
Прогностические факторы у кошек
- Возраст. Наблюдается четкая корреляция: чем старше животное, тем хуже прогноз.
- Порода: сиамские кошки предрасположены к ОМЖ. У длинношерстных кошек прогноз хуже, чем у короткошерстных.
- Репродуктивный статус: кошки стерилизованные до 6 мес имеют наименьшие риски приобретения ОМЖ, но в случае образования, в большинстве случаев опухоль крайне злокачественная.
- Локализация: 3,4-х молочные пакеты имеют наилучшие прогнозы, тогда как 1,2-х локализация, часто метастазируют без реакции ЛУ, на стадии крайне маленькой опухоли. Это скорее всего связано с наличием жировой прослойки между тканью молочной железы и мышцами брюшного пресса в 3,4-х локализации, и непосредственным расположением молочной железы на наружной грудной мышце в 1,2-х локализациях, что облегчает прорастание в мышцы и гематогенное метастазирование.
- Размер опухоли. Чем больше размер, тем меньше продолжительность жизни: 2 см до 54 мес, 2-3 см – 9 мес, более 3 см – 5 мес.
- Метастазы в лу: инвазия опухоли в лимфатические сосуды и метастазы в лу – плохие прогностические факторы.
- Тип хирургии: чем более радикально удалено тел лучше прогнозы, даже в случае единичного маленького, не матастазировавшего НО.
- Гистология: опухоли, инвазирующие лимфатические сосуды, имеют плохие прогнозы с МПЖ – 4-5 мес (воспалительная карцинома, инвазивная микропаппилярная карцинома). Тогда как протоковая карцинома – 35 мес.
- Некроз, инфильтративный рост, воспаление вокруг опухоли, изъязвление, неполное иссечение (опухоль в крае препарата.)
Диагноз: Предоперационной биопсии обычно не требуется, так как большинство опухолей злокачественные. Предоперационно гистологическое исследование проводим только подозрительных ЛУ, чтобы грамотно стадировать процесс. Стадирование немного отличается от такового у собак.
Лечение
Радикальная хирургия (унилатеральная мастэктомия) должна проводиться при всех случаях новообразования молочной железы вне зависимости от размера, ввиду большой агрессивности опухолей и раннему метастазированию. Паховый лимфатический узел должен удаляться всегда блоком с мж, подмышечный только в случае подозрения на метастатическое поражение. Я обычно рекомендую оперировать 1-2 стадии, то что можно предположительно вылечить операцией. При наличии увеличенного ЛУ из-за метастазов, операцию я не рекомендую, ввиду маленькой ее эффективности и практически полного отсутствия какого-либо эффекта на течение самого онкологического процесса.
В случае наличия новообразований у кошки с обеих сторон я провожу билатеральную мастэктомию. Это значительно улучшает онкологический прогноз, так как мы не даем времени опухоли для развития, и не травмируем контралатеральную сторону молочной железы, разнося эти две операции.
Кроме того, принимая во внимание достаточно большие риски образования второго первичного новообразования в течение 2-х лет на оставшейся молочной железе, я уже 2 года провожу всем только билатеральные мастэктомии.
По нашим наблюдениям: смертность у нас уменьшилась, что скорее связано с изменением анестезиологического ведения пациента. Переносимость животным примерно такая же, проблем с дефицитом кожи обычно не бывает. На фоне обезболивания трамадолом в постоперационный период, кошки начинают самостоятельно принимать корм уже на следующий день. Основное осложнение: образование серомы, профилактируем постановкой раневого дренажа, и расхождением швов. Но это все на фоне лучшего онкологического прогноза, одной операции, а не двух (мы все знаем, что хозяева операции переносят хуже, чем питомцы, и часто, когда выполнял унилатеральные мастэктомии, слышал, что вторую сторону они дорезать не будут).
Прогнозы
Основным прогностическим фактором является размер опухоли: медиана продолжителности жизни животных отоперированных с опухолями более 3 см – 4-12мес; 2-3 см – 15-24 мес; до 2 см – более 3-х лет.
В исследовании, совмещавшем хирургию и химиотерапию, медиана продолжительности жизни после билатеральной мастэктомии и химиотерапии – 917 дней, после унилатеральной и химиотерапии – 348 дней.
Более щадящие операции часто ведут к местному рецидивированию, инвазии опухоли и дистантному метастазированию.
Одновременная ОГЭ не приводит к улучшению онкопрогнозов.
Наличие метастазов детектируемых в легких – 5 мес. Реагирующие лу – до года.
Химиотерапия доксорубицином значительно увеличивает медиану продолжительности жизни. По большинству исследований лучше проводить операцию и дополнительно химиотерапию, нежели только химиотерапию. Операция в монорежиме вообще не влияет на течение онкологического процесса в случае наличия метастазов.
Оперативное удаление опухоли – является основным лечебным методом в ветеринарной онкологии. Оно выполняется практически в любой ветеринарной клинике в нашей стране. Однако результаты операции зависят от многих факторов, часть из которых не всегда учитывается при подготовке к онкологической операции. Онкологическая хирургия имеет ряд особенностей на которых хотелось бы остановиться подробнее. Анализируя собственные неудачи и видя рецидивы после хирургической операции коллег, очевидным становится , что залог успеха хирургического лечения онкологических пациентов заключается в правильном планирование оперативного вмешательства и скрупулезном соблюдении принципов онкологической хирургии. Невозможно правильно спланировать операцию по удалению опухоли без предварительной морфологической диагностики удаляемого новообразования. Необходимо четко понимать какой объём удаляемых тканей необходимо иссечь при операции и какие хирургические границы резекции будут оптимальными. Особенно это важно, если опухоль находится в области головы или конечностей животного, так как в этих областях всегда существуют риски повреждения важных анатомических структур , что может привести к инвалидизации животного. Тем не менее, при удалении злокачественных опухолей уменьшение границы резекции опухоли приводит к возникновению рецидивов и стимуляции метастазирования. Визуально не возможно точно определить с какой именно опухолью имеет дело хирург. Существует ошибочное мнение среди некоторых коллег, что есть "достоверные" признаки по которым внешне можно определить злокачественная опухоль или нет. Например: злокачественная опухоль не имеет четких границ, а доброкачественная всегда окружена капсулой. Это не верно. Доброкачественная опухоль жировой ткани – липома, может не иметь чётких контуров, прорастает между фасциями мышц, особенно в области конечностей, и при этом её хирургическое удаление обычно не представляет сложностей. А злокачественные саркомы мягких тканей, очень часто образуют хорошо видимую капсулу, которая появляется в результате сдавления опухолью окружающих тканей и не является преградой для распространения опухолевых клеток вокруг видимой границы новообразования. Второй миф касается скорости роста опухоли. Считается , что злокачественная опухоль растёт быстро, а доброкачественная медленно. Это утверждение не всегда верно. При доброкачественных кистозных эпителиомах кожи внутри опухоли образуется полость , которая заполняется жидкостью. Этот процесс может идти достаточно быстро и опухоль увеличивается в размерах в 2-3 раза за короткое время. Такой же процесс может происходить при доброкачественных опухолях молочных желёз у собак. Но и злокачественные опухоли растут не всегда быстро. Например: тучноклеточные злокачественные опухоли кожи – мастоцитомы, долгое время, в течении месяцев, а иногда и лет, могут не увеличиваться в размерах, при этом метастазируя, в регионарные лимфатические узлы. Внешне такая опухоль кожи выглядит безобидно, но при не радикальном хирургическом удалении даёт быстрый рецидив в области операции и бурный рост метастазов по ходу лимфатических сосудов. Ещё одно заблуждение связано с мнением о том, что образование язвы в области опухоли говорит о её злокачественности. Мы много раз наблюдали животных, которые разгрызали и расчесывали кожный покров в области доброкачественного новообразования по причинам не онкологического характера. Особенно часто это бывает , если новообразование покрыто слизистой оболочкой в ротовой полости или в области влагалища. Многие годы работы с онкологическими пациентами убедили нас, что без морфологического уточнения диагноза нельзя приступать к планированию лечения онкологического больного. Для определения вида опухоли, хирург перед оперативным вмешательством производит взятие материала для цитологического или гистологического исследования. При этом ткани, которые были повреждены при взятии материала должны быть обязательно удалены при последующей операции. Когда опухоль находится в полости тела, предоперационная биопсия может привести к фрагментации новообразования и стимуляции имплантационного метастазирования. Поэтому решение о проведении предоперационной биопсии в таких случаях нужно принимать, только тщательно взвесив все факторы и риски. В остальных случаях предоперационная биопсия или цитология не увеличивает риски рецидива или метастазирования опухоли. Результат цитологии не является окончательным морфологическим диагнозом, но он позволяет спланировать объем операции и если опухоль злокачественная провести предоперационное обследование для определения стадии процесса. В онкологической хирургии существуют рекомендуемые границы хирургической резекции, в зависимости от гистологического типа опухоли. Доброкачественные опухоли могут быть удалены с захватом не значительного количества окружающих тканей. Достаточно отступить 0,5 – 1 см от края новообразования. Плоскоклеточный рак кожи требует отступать не менее 2 см здоровой ткани от видимой границы опухоли. При мастоцитомах разрез должен проходить не ближе 3 см от видимого края опухоли, а в глубину удаляются все ткани подкожной клетчатки до мышечных фасций. Если мастоцитома проросла до фасции, то мышца должна быть удалена полностью. После хирургического удаления необходимо провести гистологическое исследование. Определяют степень дифференцировки клеток и по возможности проводят иммуногистохимическое исследование, определяя уровень Ki 67. Эти данные помогают врачу принять решение о проведении адьювантной химиотерапии. Для злокачественной меланомы кроме гистологического типа, большое прогностическое значение имеет место локализации. Если меланома находится на коже, то достаточно будет отступить от края опухоли 1,5 – 2 см, прогноз при такой локализации, как правило благоприятный. Если же меланома находится на слизистой ротовой полости, то операция должна быть более радикальной. Необходимо отступить от края новообразования не менее 3 см и руководствуясь принципом блочности удалять опухоль вместе с окружающими тканями и костью черепа единым блоком. Это связано с данными статистики, которые показывают, что при диаметре опухоли более 2 см, более 50 % животных имели инвазию опухоли в прилежащую кость и метастазы в регионарный лимфатический узел. При этом в 40% случаев лимфатические узлы не были увеличены. Исходя из этих данных мы рекомендуем при злокачественной меланоме в ротовой полости и размере опухоли более 2 см всегда удалять региональные лимфатические узлы. Клетки меланомы имеют очень слабые связи друг с другом, поэтому при хирургическом удалении данной опухоли врачу необходимо неукоснительно соблюдать правила проведения онкологических операций. Во время операции опухоль нельзя брать руками, сжимать и травмировать инструментами, перед манипуляциями с опухолевой тканью хирург должен лигировать все крупные сосуды, питающие опухоль. После удаления новообразования реконструкцию раны следует проводить, используя новые перчатки и другой набор инструментов. О важности соблюдения этих правил свидетельствует статистика гуманной медицины. Процент рецидивов после удаления злокачественных меланом в обычном лечебном учреждении выше почти в 3 раза по сравнению с специализированным онкологическим центром. Ещё один вид опухоли, который требует всего арсенала онкологической хирургии – это саркомы мягких тканей.
Злокачественные опухоли молочных желез у собак и кошек являются одной из наиболее частых причин обращения к ветеринарному онкологу. Мне бы хотелось выделить две основные ошибки в лечебном подходе к новообразованиям этой локализации. Во -первых, это бездействие врача, связанное с недостатком квалификации. Очень часто встречается ошибочное мнение, что "маленькую" опухоль лучше не трогать, пока она не растет. Между тем следует напомнить, что злокачественная опухоль имеет возможность метастазировать с началом формирования ангиогенеза в опухоли, то есть при диаметре опухоли 0,5 мм! С этого момента раковые клетки уже могут попадать в кровяное русло. При этом следует помнить, что опухоли молочных желез склонны к малигнизации и с течением времени их злокачественный потенциал только усиливается. У кошек малигнизация опухолей молочных желез происходит особенно быстро. Скорость метастазирования злокачественной опухоли молочной железы не всегда коррелирует со скоростью роста первичного очага. Мы наблюдали наличие метастазов в легкие при опухоли молочной железы у кошки диаметром 1,5 – 1,8 см. (Т 2 М1) и у собак при размерах опухоли 3-5 см (Т 2), мы наблюдали отдаленные метастазы несколько раз. Поэтому рекомендацию наблюдение – при опухоли молочной железы (без цитологической диагностики и при отсутствии противопоказаний к хирургической операции) мы считаем профессиональной ошибкой, которая может перевести излечимое заболевание в неизлечимое. Однако у пациентов с большим коэффициентом наркозного риска, после проведения предварительной цитологической диагностики, при доброкачественном течении процесса, наблюдение может быть оправдано.
Вторая группа ошибок при лечении опухоли молочной железы связана с проведением не радикальной хирургической операции. При злокачественных опухолях молочных желез у собак радикальными следует считать регионарную или унилатеральную мастэктомию. Если врач не проводил предварительного цитологического исследования, то любую опухоль молочной железы следует считать потенциально злокачественной. У кошек мы рекомендуем проводить только унилатеральную мастэктомию. Это связано с особенностями лимфооттока от молочной железы у кошек и с более агрессивным ростом и развитием у них рака молочных желез . У собак регионарную мастэктомию возможно проводить двумя способами в зависимости от локализации опухоли. При локализации новообразования в паховых пакетах молочных желез удаляют обе паховые и грудную молочную железу единым блоком ( 3,4 и 5 молочные железы) вместе с регионарным лимфатическим узлом . При локализации опухоли в 1 или 2 грудной молочной железы, удаляют первые 3 молочные железы единым блоком. При поражении опухолью центральной молочной железы (3 -ей молочной железы) радикальной будет считаться только унилатеральная мастэктомия – это связано с особенностью лимфооттока от молочных желез. Отток лимфы от 1-2 пары грудных молочных желез осуществляется в подмышечные лимфоузлы, от 4 – 5 паховых молочных желез в паховые лимфатические узлы, а лимфоотток от 3 пары осуществляется как в грудные, так и в паховые лимфоузлы. Если при пальпации врач обнаруживает даже не значительное уплотнение в тканях молочных желез со стороны поражения опухолью, то такие железы считаются пораженными и нуждаются в удалении единым блоком вместе с молочными железами на которых опухоль определяется явно (принцип блочности в онкологической хирургии). Кроме того у кошек мы регулярно встречаем рецидивы в области 1-2 пары грудных молочных желез и поражение подмышечного лимфоузла после не радикальных операций проведенных в других лечебных учреждениях. Это показывает небрежное отношение некоторых хирургов к технике удаления ткани молочной железы. У кошек грудные молочные железы не имеют явно выраженного апоневроза в области глубокой грудной мышцы, поэтому она должна быть удалена единым блоком вместе с лимфоузлами. Не радикальная операция в этой области ведет к рецидиву, а рецидивная опухоль всегда является более злокачественной и активно метастазирующей, чем первичная.
Однако, существуют и случаи, когда хирургическое удаление опухоли является лечебной ошибкой. Во- первых, при наличии метастатического поражения внутренних органов, поскольку тогда операция не повлияет на продолжительность жизни животного, более того , есть данные, что удаление первичной опухоли может ускорять развитие метастазов. Во -вторых, хирургическое удаление воспалительно – инфильтративной формы рака молочной железы без предварительного применения лучевой или (и) химиотерапии заканчивается бурным рецидивом в течении 2 – 4 недель.
Целесообразность стерилизации при наличии опухоли молочной железы. Уже давно доказано, что злокачественные опухоли молочных желез у собак и кошек не эстрогенозависимые. Поэтому стерилизация животного не замедляет рост новообразования и не профилактирует возникновения новых опухолей, если животное имеет сформировавшийся гормональный фон. Профилактическим противоопухолевым эффектом обладает только стерилизация до первой течки и, в некоторой степени, до второй течки у сук.
Несколько слов следует сказать об особенностях хирургического удаления злокачественных новообразований, находящихся на органах брюшной полости. Чаще всего они поражают паренхиматозные органы: селезёнку, яичники, печень, не опустившиеся семенники в мошонку. Рост опухоли начинается в толще паренхимы и далее новообразование прорастает капсулу органа. Даже микроскопическое повреждение капсулы может привести к проникновению опухолевых клеток в брюшную полость и развитию имплантационного метастазирования в большом сальнике. В гуманной онкологии было доказано, что микрометастазы в большом сальнике обнаруживались даже у 17% онкологических больных с 1-2 стадией онкологического процесса, а у больных с 3-5 стадией метастазы обнаруживались у 70% больных. Мы в своей практике, много раз наблюдали имплантационное метастазирование в большой сальник у животных при злокачественных опухолях яичника, селезёнки и других локализаций. Поэтому для повышения радикальности операций , мы рекомендуем экстирпацию больного сальника при новообразованиях яичника и опухолей других локализаций в брюшной полости с повреждением капсулы органа или с вовлечением сальника в опухолевый конгломерат.
В заключении, хотелось бы пожелать коллегам, постоянно совершенствовать хирургическую технику, профессионально подходить к лечению онкологических пациентов, тщательно планировать оперативные вмешательства и как можно реже встречаться с рецидивом опухоли после проведения онкологической операции.
Автор статьи:
Брюшковский Константин Юрьевич
кандидат ветеринарных наук
